(форма)
АКТ | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
, именуемое в дальнейшем | |||||||||||||||||
(полное наименование газораспределительной организации) | |||||||||||||||||
исполнителем, в лице | , | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации) | |||||||||||||||||
действующего на основании | , | ||||||||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | |||||||||||||||||
с одной стороны, и | , | ||||||||||||||||
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица) | |||||||||||||||||
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя) | |||||||||||||||||
действующего на основании | , | ||||||||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | |||||||||||||||||
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сети газораспределения от "___" ____________N_____ (далее - договор) произведено подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, расположенного: | |||||||||||||||||
, к сети газораспределения, | |||||||||||||||||
(адрес) | |||||||||||||||||
принадлежащей исполнителю | . | ||||||||||||||||
(наименование сети газораспределения (адрес) | |||||||||||||||||
Характеристики выполненного присоединения: | . | ||||||||||||||||
Сеть газораспределения в точке подключения: | . | ||||||||||||||||
Расположение газопровода - подземное, надземное (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||
Наружный диаметр | мм. | ||||||||||||||||
Режим газоснабжения в точке подключения: | |||||||||||||||||
максимальный расход газа | куб. метров в час; | ||||||||||||||||
максимальное давление газа | МПа; | ||||||||||||||||
минимальное давление газа | МПа; | ||||||||||||||||
режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||
Периоды прерывания газоснабжения | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(указать в формате с ДД.ММ по ДД.ММ, если несколько - указать через запятую) | |||||||||||||||||
Сеть газопотребления: | |||||||||||||||||
газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть); | |||||||||||||||||
материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть); | |||||||||||||||||
диаметр___мм, давление (максимальное)_____МПа, длина_____м. | |||||||||||||||||
Отключающие устройства: | . | ||||||||||||||||
Стоимость работ по договору: | . | ||||||||||||||||
Газоиспользующее оборудование: | |||||||||||||||||
Порядковый номер | Наименование, тип, марка оборудования | Количество (штук) | Максимальный расход газа (куб. метров в час) | Планируемый объем газопотребления (тыс.куб. метров в год) |
Итого |
Заявитель претензий по оказанию услуг к газораспределительной организации не имеет. | ||
Подписи сторон | ||
Исполнитель | Заявитель | |
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | (должность лица, действующего от имени юридического лица) | |
(фамилия, имя, отчество исполнителя) | (фамилия, имя, отчество заявителя) | |
(подпись) | (подпись) | |
Подписи сторон | ||
Исполнитель | Заявитель | |
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | ||
(фамилия, имя, отчество исполнителя) | (фамилия, имя, отчество заявителя) | |
(подпись) | (подпись) | |