Исполнитель | Заявитель | |||||
(наименование газораспределительной | (для юридических лиц - полное наименование) | |||||
организации) | ||||||
(номер записи в Едином государственном | ||||||
(местонахождение, адрес организации) | реестре юридических лиц) | |||||
ИНН/КПП | ИНН/КПП | |||||
р/с | р/с | |||||
к/с | к/с | |||||
(должность, фамилия, имя, отчество лица, | (должность, фамилия, имя, отчество лица, | |||||
действующего от имени газораспределительной | действующего от имени юридического лица) | |||||
организации) | ||||||
(адрес местонахождения заявителя и | ||||||
(подпись) | почтовый адрес) | |||||
(подпись) | ||||||
(для индивидуальных предпринимателей - полное наименование | ||||||
(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр) | ||||||
ИНН | ||||||
(адрес местожительства и почтовый адрес) | ||||||
(подпись) | ||||||
(фамилия, имя, отчество физического лица) серия, номер и дата выдачи паспорта или | ||||||
иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации) | ||||||
(адрес местожительства и почтовый адрес) | ||||||
(подпись) | ||||||