АКТ | ||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
, именуемое в дальнейшем | ||||||||||||||||||||||
(полное наименование газораспределительной организации) | ||||||||||||||||||||||
исполнителем, в лице | , | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации) | ||||||||||||||||||||||
действующего на основании | , | |||||||||||||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | ||||||||||||||||||||||
с одной стороны, и | , | |||||||||||||||||||||
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица) | ||||||||||||||||||||||
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице | ||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя) | ||||||||||||||||||||||
действующего на основании | , | |||||||||||||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | ||||||||||||||||||||||
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сети газораспределения от "___" ____________N_____ (далее - договор) произведено подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, расположенного: | ||||||||||||||||||||||
, к сети газораспределения, | ||||||||||||||||||||||
(адрес) | ||||||||||||||||||||||
принадлежащей исполнителю | . | |||||||||||||||||||||
(наименование сети газораспределения, адрес) | ||||||||||||||||||||||
Характеристики выполненного присоединения: | . | |||||||||||||||||||||
Сети газораспределения в точке подключения: | . | |||||||||||||||||||||
Расположение газопровода: подземное, надземное (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||
Наружный диаметр | мм. | |||||||||||||||||||||
Режим газоснабжения в точке подключения: | ||||||||||||||||||||||
максимальный расход газа | куб. метров в час; | |||||||||||||||||||||
максимальное давление газа | МПа; | |||||||||||||||||||||
минимальное давление газа | МПа; | |||||||||||||||||||||
режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||
Периоды прерывания газоснабжения | ||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||
(указать в формате с ДД.ММ по ДД.ММ, если несколько - указать через запятую) | ||||||||||||||||||||||
Сети газопотребления: | ||||||||||||||||||||||
газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть); | ||||||||||||||||||||||
материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть); | ||||||||||||||||||||||
диаметр___мм, давление (максимальное)_____МПа, длина_____м. | ||||||||||||||||||||||
Отключающие устройства: | . | |||||||||||||||||||||
Стоимость работ по договору: | . | |||||||||||||||||||||
Газоиспользующее оборудование: | ||||||||||||||||||||||
Порядковый номер | Наименование, тип, марка оборудования | Количество (штук) | Максимальный расход газа (куб. метров в час) | Планируемый объем газопотребления (тыс.куб. метров в год) |
Итого |
Заявитель претензий по оказанию услуг к газораспределительной организации не имеет. | ||
Подписи сторон | ||
Исполнитель | Заявитель | |
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | (должность лица, действующего от имени юридического лица) | |
(фамилия, имя, отчество исполнителя) | (фамилия, имя, отчество заявителя) | |
(подпись) | (подпись) | |
Подписи сторон | ||
Исполнитель | Заявитель | |
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | ||
(фамилия, имя, отчество исполнителя) | (фамилия, имя, отчество заявителя) | |
(подпись) | (подпись) | |