АКТ | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||
, именуемое в дальнейшем | ||||||||||||
(полное наименование газораспределительной организации) | ||||||||||||
исполнителем, в лице | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации) | ||||||||||||
действующего на основании | , | |||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | ||||||||||||
с одной стороны, и | , | |||||||||||
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица) | ||||||||||||
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя) | ||||||||||||
действующего на основании | , | |||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | ||||||||||||
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сети газораспределения от "____"___________N_________ исполнителю представлены: | ||||||||||||
. | ||||||||||||
1. Проектная документация объекта капитального строительства: | ||||||||||||
. | ||||||||||||
(наименование объекта капитального строительства; проектная организация) | ||||||||||||
2. Сеть газопотребления, построенная на территории земельного участка заявителя по адресу: | ||||||||||||
, | ||||||||||||
включая газопровод подземный, надземный (нужное подчеркнуть), диаметр ___ мм, давление_____ МПа, длину______ м и следующее газоиспользующее оборудование, присоединенное к сети газопотребления: | ||||||||||||
Порядковый номер | Наименование тип, марка оборудования | Количество (штук) | Объем газопотребления | |
куб. метров в час | тыс.куб. метров в год | |||
Заключение: 1. Проектная и техническая документация соответствует техническим условиям на подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства, являющимся неотъемлемой частью договора о подключении (технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сетям газораспределения от "___"__________N_______. 2. Строительно-монтажные работы выполнены в полном объеме в соответствии с проектом заявителя. 3. Монтаж газоиспользующего оборудования выполнен в полном объеме в соответствии с проектом заявителя. 4. Сеть газопотребления и газоиспользующее оборудование к подключению (технологическому присоединению) готовы. | ||
Подписи сторон | ||
Исполнитель | Заявитель | |
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | (должность лица, действующего от имени юридического лица) | |
(фамилия, имя, отчество исполнителя) | (фамилия, имя, отчество заявителя) | |
(подпись) | (подпись) | |
Подписи сторон | ||
Исполнитель | Заявитель | |
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | ||
(фамилия, имя, отчество исполнителя) | (фамилия, имя, отчество заявителя) | |
(подпись) | (подпись) | |