ЗАЯВКА | |||||||||||||
1. Реквизиты заявителя: | |||||||||||||
(для юридического лица: полное наименование и государственный регистрационный номер записи, вносимой в Единый государственный реестр юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи, вносимый в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, дата ее внесения в реестр, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс, адрес электронной почты) | |||||||||||||
. | |||||||||||||
(для физического лица (индивидуального предпринимателя): фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс, адрес электронной почты) | |||||||||||||
2. В связи с | |||||||||||||
(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства; увеличение объема потребления газа и (или) пропускной способности (для сети газораспределения) подключаемого объекта капитального строительства; изменение схемы газоснабжения подключенного объекта капитального строительства - указать нужное) | |||||||||||||
прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального | |||||||||||||
строительства к сети газораспределения | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(наименование объекта капитального строительства) | |||||||||||||
расположенного (проектируемого) по адресу: | . | ||||||||||||
(местонахождение объекта) | |||||||||||||
3. Планируемая величина максимального часового расхода газа | |||||||||||||
(указывается, | |||||||||||||
куб. метров. | |||||||||||||
если ранее технические условия не выдавались) | |||||||||||||
4. Максимальная нагрузка (часовой расход газа) по каждой из точек подключения (указывается, если ранее технические условия не выдавались): | |||||||||||||
с | куб. метров в час; | ||||||||||||
с | куб. метров в час; | ||||||||||||
с | куб. метров в час. | ||||||||||||
5. Характер потребления газа | |||||||||||||
. | |||||||||||||
(вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта - для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) | |||||||||||||
6. Сроки проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального | |||||||||||||
строительства (в том числе по этапам и очередям) | . | ||||||||||||
(месяц, год) | |||||||||||||
7. Планируемое распределение максимального часового расхода газа | . | ||||||||||||
(по этапам и очередям) | |||||||||||||
8. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий | |||||||||||||
. | |||||||||||||
(при наличии технических условий) | |||||||||||||
9. Правовые основания владения и (или) пользования земельным участком и (или) договор о | |||||||||||||
комплексном освоении территории | . | ||||||||||||
(указываются, если ранее технические условия не выдавались) | |||||||||||||
10. Дополнительная информация | . | ||||||||||||
(представляется по инициативе заявителя) | |||||||||||||
11. В целях заключения договора о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения к настоящей заявке прилагаю следующие документы:
доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);
копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя, и (или) договор о комплексном освоении территории (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
ситуационный план (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
расчет максимального часового расхода газа (не требуется, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 5 куб. метров) (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
согласие основного абонента на подключение (технологическое присоединение) к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного абонента, а также на строительство газопровода на земельном участке основного абонента, если подключение осуществляется на земельном участке, правообладателем которого является основной абонент (в случае подключения к сетям газораспределения и (или) газопотребления, принадлежащим третьим лицам) (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
копии акта о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства лица, которое уступает право на использование мощности, или иных документов, подтверждающих параметры его подключения (технологического присоединения), и заверенная сторонами копия заключенного соглашения об уступке права на использование мощности, а также документы, удостоверяющие размер снижения потребления газа (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
решение общего собрания членов садоводческого или огороднического некоммерческого товарищества о назначении уполномоченного лица на подачу запроса о предоставлении технических условий (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей комплексному освоению (в случае необходимости подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства, расположенных в пределах территории, подлежащей комплексному освоению) (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные коммуникации и сооружения (не прилагается, если заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства);
копии заключений газотранспортной организации и газораспределительной организации, сеть газораспределения которой технологически связана с сетью газораспределения исполнителя (при наличии такой сети), о наличии или об отсутствии технической возможности подключения (в случае, когда максимальный часовой расход газа превышает 300 куб. метров).
Заявитель (юридическое лицо): | ||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество заявителя, контактный телефон) | ||
Заявитель (физическое лицо): | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество заявителя, контактный телефон) | |||