Код по ОКУД | |||
Анкета застрахованного лица | |||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | |||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | .С.Е.Р.Г.Е.Е.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
Имя | .А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | .А.Н.Д Р.Е.Е.В.И.Ч. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
Пол | .М. | (м/ж) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ".1.0." | .М.А.Я. . . . . . | .1.9.5.0. | года | |||||||||||||||||||||||||
Место рождения: | |||||||||||||||||||||||||||||
город (село, дер., ...) | .У.С.Т.Ь. - .Н.Е.Р.А. . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
район | .О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й. . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
область (край, респ., ...) | .Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р. . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
страна | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | .Р.О.С.С.И.Я. . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | индекс | .1.4.4.0.0.7. | адрес | .М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. .О.Б.Л., . | |||||||||||||||||||||||||
регистрации | .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .Г.,.М.И.Р.А. .У.Л.,. . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
.Д.2.0.,.К.В.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места | индекс | . . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
жительства | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
фактический | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
(заполнять при отличии от адреса регистрации) | |||||||||||||||||||||||||||||
Телефоны | .8.-.9.8.5.-.1.1.1.-.1.3. .1.2. . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
(домашний и/или рабочий) | |||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа | .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) | |||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | .3.3.-.9.0. . . .7.3.5.2.4.7. | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ".2.0." .И.Ю.Н.Я. . .2.0.0.1. | года | |||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | .Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. .Г.Э.Л. | ||||||||||||||||||||||||||||
.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л. | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | Личная подпись | ||||||||||||||||||||||||||||
".0.2." | .Ф.Е.В.Р.А.Л.Я. . | .2.0.0.2. | года | застрахованного лица | СЕРГЕЕВ | ||||||||||||||||||||||||