Код по ОКУД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные, указанные в страховом свидетельстве | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | .И.В.А.Н.О.В.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | .М.А.Р.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | .Л.Ь.В.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол | ".Ж. | " (м/ж) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ".1.0." | .М.А.Р.Т.А. . . . . | .1.9.6.1. | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город (село, дер., ...) | .У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | .О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
область (край, респ., ...) | .Я.К.У.Т.С К.А.Я. .А.С.С.Р. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страна | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | .Р.О.С.С.И.Я. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | индекс | .1.4.4.0.0.7. | адрес | .М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. .о.б.л.,. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрации | .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .г., .М.И.Р.А. .у.л.,. . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
.д.2.0.,.к.в.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
жительства | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фактический | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполнять при отличии от адреса регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефоны | .8.-.9.8.5. - .1.1.1. - .1.3. . - .1.2. . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(домашний и/или рабочий) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа | .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | .3.3. .9.9. . . . . | .4.5.0.6.0. . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ".2.0. " | .И.Ю.Л.Я. . . . . | .2.0.0.0. | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | .3.6. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | Личная подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
".1.0." | .А.В.Г.У.С.Т.А. . | .2.0.0.0. | года | застрахованного лица | ПЕТРЕНКО | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется страхователем (работодателем). | |||
Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со страховым номером .1.2.3.-.1.2.3.-.1.2.3. .4.4., на основании которого сведения о его стаже и заработке | |||
представлялись/будут представлены в ПФР. | |||
(ненужное зачеркнуть) | |||
Наименование должности руководителя ДИРЕКТОР | Подпись ГУСЕВ | Расшифровка подписи ГУСЕВ В.В. | |
Дата 10 АВГУСТА 2001 Г. | |||