Код по ОКУД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление об обмене страхового свидетельства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер | .0.0.1.-.0.0.1.-.0.5.5. .9.4. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | .П.Е.Т.Р.О.В.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | .Е.Л.Е.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | .В.Л.А.Д.И.М.И.Р.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | .Г.А.Л.К.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол | . . | (м/ж) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ". . ." | . . . . . . . . . . . . . . | года | |||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
город (село, дер., ...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
район | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
область (край, респ., ...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
страна | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||
регистрации | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||
жительства | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
фактический | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполнять при отличии от адреса регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефоны | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(домашний и/или рабочий) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа | .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | .3.3.-.9.7. . . . . | .1.1.8.7.9.2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ".1.8. " | .Ф.Е.В.Р.А.Л.Я. . .2.0.0.0. | года | |||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | .3.4. .О.М. .г..М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | Личная подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||
".2.1." | .Ф.Е.В.Р.А.Л.Я. . | .2.0.0.0. | года | застрахованного лица | ГАЛКИНА | |||||||||||||||||||||||||||||