Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых для регистрации граждан в системе обязательного пенсионного страхования, и Инструкции по их заполнению (с изменениями на 13 июня 2019 года) (утратило силу с 11.02.2020 на основании постановления Правления ПФР от 27.09.2019 N 485п)

Форма АДВ-3

Код по ОКУД

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Данные, указанные в страховом свидетельстве

Фамилия

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Имя

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Отчество

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пол

. .

(м/ж)

Дата рождения

". . ."

. . . . . . . . . . . . . . .

года

Место рождения:

город (село, дер., ...)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

район

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

область (край, респ., ...)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

страна

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Гражданство

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Адрес постоянного места жительства

Адрес

индекс

. . . . . . .

адрес

. . . . . . . . . . . . . .

регистрации

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Адрес места

индекс

. . . . . . .

адрес

. . . . . . . . . . . . . .

жительства

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

фактический

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность)

Серия, номер

. . . . . . . . . .

. . . . . . .

Дата выдачи

". . ."

. . . . . . . . .

. . . . .

года

Кем выдан

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата заполнения

Личная подпись

". . ."

. . . . . . . . .

. . . . .

года

застрахованного лица

Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного

страхования со страховым номером

. . . .

-

. . . .

-

. . . .

. . .

, на основании которого

сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.

(ненужное зачеркнуть)



Наименование должности руководителя

Подпись

Расшифровка подписи

Дата