Форма АДВ-2 | Код по ОКУД | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление об обмене страхового свидетельства | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер | . . . . | - | . . . . | - | . . . . | . . . | ||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Пол | . . | (м/ж) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ". . . " | . . . . . . . . . | . . . . . | года | ||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
город (село, дер., ...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
район | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
область (край, респ., ...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
страна | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | индекс | . . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
регистрации | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
жительства | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
фактический | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
(заполнять при отличии от адреса регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефоны | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
(домашний и/или рабочий) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ". . ." | . . . . . . . . . | . . . . . | года | ||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | Личная подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
". . . " | . . . . . . . . . | . . . . . | года | застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||||||