Форма АДВ-1 | Код по ОКУД | |||||||||||||||||||||||||
Анкета застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | ||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
Имя | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
Отчество | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
Пол | . . | (м/ж) | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ". . . " | . . . . . . . . . | . . . . . | года | ||||||||||||||||||||||
Место рождения: | ||||||||||||||||||||||||||
город (село, дер., ...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
район | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
область (край, респ., ...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
страна | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
Гражданство | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||
регистрации | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес места | индекс | . . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||
жительства | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
фактический | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
(заполнять при отличии от адреса регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||
Телефоны | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
(домашний и/или рабочий) | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||
Вид документа | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) | ||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ". . . " | . . . . . . . . . | . . . . . | года | ||||||||||||||||||||||
Кем выдан | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | Личная подпись | |||||||||||||||||||||||||
". . ." | . . . . . . . . . | . . . . . | года | застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||