В Администрацию городского
округа Самара
от _______________________
Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
от ________________ N __________
___________________________________________________________________________
(владелец рекламной конструкции: фамилия, имя, отчество - для физического
лица, полное наименование организации - для юридического лица)
в лице ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции,
данные о которой приведены в Общих сведениях о рекламной конструкции
согласно приложению к заявлению.
ИНН:
Банковские реквизиты юридического лица (в случае обращения юридического
лица):
Паспортные данные физического лица (в случае обращения физического
лица):
Местонахождение (место проживания):
Контактный телефон:
Перечень прилагаемых документов (с указанием их реквизитов, количества
листов в документе):
________________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)