Приложение 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате
к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности
Самарской области,
и пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим государственные
должности государственной
службы Самарской области и
должности государственной
гражданской службы
Самарской области"
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(наименование органа государственной
власти Самарской области
(структурного подразделения органа
государственной власти Самарской
области), наименование должности,
инициалы и фамилия руководителя)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________
(дата рождения)
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
____________________________________
домашний адрес:
____________________________________
____________________________________
телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к
пенсии лицам, замещавшим государственные должности Самарской области, и
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности
государственной службы Самарской области и должности государственной
гражданской службы Самарской области" прошу установить мне доплату, пенсию
за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным
законом "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации "О занятости
населения в Российской Федерации" _________________________________________