ЗАЯВЛЕНИЕ о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | |||||||||
В | |||||||||
(наименование уполномоченного учреждения, предоставляющего услугу) | |||||||||
Заявитель | |||||||||
Представитель | |||||||||
N | от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||
Дата рождения | . | ||||||||
СНИЛС | . | ||||||||
Тел. | . | ||||||||
Адрес электронной почты | . | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации | ||||||
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории | ||||||
субъекта Российской Федерации) | ||||||
. | ||||||
Сведения о представителе | ||||||
Вид представителя | . | |||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | . | |||||
Дата рождения | . | |||||
СНИЛС | . | |||||
Тел. | . | |||||
Адрес электронной почты | . | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан | |||||||||||
(указать льготную категорию) | |||||||||||
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию | |||||||||||
. | |||||||||||
Срок действия льготной категории | |||||||||||
. | |||||||||||
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||||
Вид жилого помещения | |||||||||||
Номер лицевого счета | |||||||||||
Кем является заявитель | |||||||||||
Сведения о правообладателе жилого помещения | |||||||||||
Фамилия | |||||||||||
Имя | |||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||
Дата рождения | если есть | ||||||||||
СНИЛС | если есть | ||||||||||
Кем является правообладатель жилого помещения | |||||||||||
Кадастровый номер жилого помещения | |||||||||||
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |||||||||||
Наименование документа | |||||||||||
Номер документа | |||||||||||
Дата выдачи документа | |||||||||||
Орган, выдавший документ | |||||||||||
Сведения о договоре найма жилого помещения | |||||||||||
Наименование документа | |||||||||||
Номер документа | |||||||||||
Дата выдачи документа | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |||||||||||
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |||||||||||
Вид отопления | вид отопления подвид (если есть) | ||||||||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||
заявитель | |||||||||||
Компенсацию прошу направить | |||||||||||
Реквизиты | |||||||||||
Почта | адрес получателя | ||||||||||
Банк | данные получателя средств | ||||||||||
БИК или наименование банка | |||||||||||
корреспондентский счет | |||||||||||
номер счета заявителя | |||||||||||
Результат предоставления услуги хочу получить <*> | |||||||||||
В бумажном виде | |||||||||||
в многофункциональном центре | |||||||||||
(указать адрес) | |||||||||||
в уполномоченном учреждении, принимающем решение | |||||||||||
В электронном виде | |||||||||||
в личном кабинете Единого портала | |||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы | |||||||||||
N п/п | Наименование документов | ||||||||||
1 | |||||||||||
...... | |||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). | |||||||||||
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных". | |||||||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||||||
________________
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажной форме совместно с электронной формой.