Приложение 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 15 декабря 2016 года N 1700
Штамп ЛПУ
НАПРАВЛЕНИЕ
в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области"
в вирусологическую лабораторию по ОМС
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Дата рождения пациента ____________________________________________________
Страховой полис ОМС (N и название страховой компании) _____________________
___________________________________________________________________________
Адрес пациента ____________________________________________________________
Дата вакцинации от гриппа (наименование вакцины, серия, контрольный номер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз по МКБ-10 _________________________________________________________
Диагноз (расшифрованный) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата взятия материала на исследование _____________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Материал направляется на проведение исследований (указывается метод: РТГА,
экспресс-метод): __________________________________________________________
Ф.И.О. врача ____________________ Подпись _____________
полностью
М.П.