Действующий

Об организации проведения дополнительного комплекса противоэпидемических мероприятий на период сезонного подъема заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (с изменениями на 22 января 2018 года)



Приложение 6
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 15 декабря 2016 г. N 1700


                                                           Штамп учреждения


                                Информация

               о госпитализации беременных с гриппом (ОРВИ)


    Учреждение здравоохранения ____________________________________________

    Срок подачи: ежедневно до 10 часов

    Дата подачи информации: _______________________________________________

Порядок предоставления информации: по электронной почте: __________________

N п/п

Ф.И.О.

N истории болезни

Возраст

Дата поступления в ЛПУ

Отделение

Диагноз

Состояние

На ИВЛ: да/нет

Клинический

Срок беременности

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Должность, Ф.И.О. лица, передавшего информацию ____________________________