Штамп учреждения
Информация
о госпитализации беременных с гриппом (ОРВИ)
Учреждение здравоохранения ____________________________________________
Срок подачи: ежедневно до 10 часов
Дата подачи информации: _______________________________________________
Порядок предоставления информации: по электронной почте: __________________
N п/п | Ф.И.О. | N истории болезни | Возраст | Дата поступления в ЛПУ | Отделение | Диагноз | Состояние | На ИВЛ: да/нет | |
Клинический | Срок беременности | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Должность, Ф.И.О. лица, передавшего информацию ____________________________