Действующий

Об организации проведения дополнительного комплекса противоэпидемических мероприятий на период сезонного подъема заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (с изменениями на 22 января 2018 года)



Приложение 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 15 декабря 2016 г. N 1700


(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 24.01.2017 N 56)



Штамп ЛПУ


                                НАПРАВЛЕНИЕ

        в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области"

                   в вирусологическую лабораторию по ОМС


Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Дата рождения пациента ____________________________________________________

Страховой полис ОМС (N и название страховой компании) _____________________

___________________________________________________________________________

Адрес пациента ____________________________________________________________

Дата  вакцинации от гриппа (наименование вакцины, серия, контрольный номер)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз по МКБ-10 _________________________________________________________

Диагноз (расшифрованный) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заболевания __________________________________________________________

Дата взятия материала на исследование _____________________________________

Дата выдачи направления ___________________________________________________

Материал  направляется на проведение исследований (указывается метод: РТГА,

экспресс-метод): __________________________________________________________


Ф.И.О. врача ____________________ Подпись _____________

полностью

М.П.