В комиссию по распределению
санаторно-курортных путевок
___________________________________
(наименование органа исполнительной
власти или местного самоуправления
Самарской области)
от ________________________________
___________________________________
паспортные данные _________________
___________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
Заявление
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в
соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении работников
организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на
санаторно-курортное лечение" в _____ году.
Приложения:
1. ______________________________________,
2. ______________________________________,
3. _______________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Заявление с приложенными к нему документами в количестве _________
приняты "___" ____________________, зарегистрированы под N _____
от ______________.
М.П. _____________________________________________________ ________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) (подпись, дата)