ЗАЯВКА
о потребности в санаторно-курортном лечении работников
организаций бюджетной сферы, подведомственных
___________________________________________________________,
(наименование органа исполнительной власти, органа
местного самоуправления)
имеющих право на получение путевок в соответствии с Законом Самарской
области от 30.12.2005 N 255-ГД "Об обеспечении работников организаций
бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное
лечение".
Количество работников бюджетных организаций, нуждающихся в соответствии
с медицинскими показаниями в санаторно-курортном лечении, - __________
чел., в том числе с разбивкой по бюджетным сферам и заявленным профилям
заболеваний:
Профиль заболевания | Санаторно-курортные учреждения Самарской области | Санаторно-курортные учреждения Краснодарского края | Итого: | ||
N п/п | Болезни общего профиля | Болезни органов кровообращения | Болезни костно-мышечной системы | Болезни общего профиля | |
1. | |||||
... | |||||
Итого: | |||||
Руководитель органа исполнительной ___________________
власти (Подпись)
(органа местного самоуправления)
Исполнитель,
телефон