В комиссию по распределению
санаторно-курортных путевок
____________________________________
(наименование органа исполнительной
власти или местного самоуправления
Самарской области)
от ________________________________
___________________________________
паспортные данные _________________
___________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах
и членов моей семьи
Совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство:
1. ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
2. ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
3. ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
4. ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
Справки о доходах прилагаю.
Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю, иных доходов,
а также выплат я и члены моей семьи не имеем.
_____________________ 20___ г. ____________________________________________