О внесении изменений в приказ министерства экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области от 14.03.2012 N 35 "Об утверждении административного регламента предоставления министерством экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Самарской области"

                                       ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
                                       ____________________________________
       ┌══════════════════════‰               ┌══════════════════════‰
Исх.   │                      │      N дата   │                      │
       └══════════════════════…               └══════════════════════…

                                 Заявление

                                     ┌════════════════════════════════════‰
Организационно-правовая форма        │                                    │
и наименование организации           │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Сокращенное наименование             │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
ИНН/КПП организации                  │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
ОГРН организации                     │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
Место нахождения организации         │                                    │
                                     │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Адрес электронной почты              │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                  ┌═══════════════════════════════════════‰
просит переоформить лицензию      │                                       │
регистрационный N                 │                                       │
          ┌═════════════════════‰ ├═══════════════════════════════════════┤
выданную  │                     │ │                                       │
          └═════════════════════… └═══════════════════════════════════════…
        (орган, выдавший лицензию)         (дата выдачи лицензии)
                                                     ┌════════════════════‰
на розничную продажу алкогольной                     │                    │
продукции на срок действия до                        │                    │
                                                     └════════════════════…
в   связи  с  изменением   мест   нахождения   обособленных   подразделений
(исключением  места  (мест)  осуществления  деятельности)  с указанием типа
объекта и его наименования:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
Наименование банка                   │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Номер расчетного счета в банке       │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                           ┌══════════════════════════════‰
<*> Реквизиты документа, подтверждающего   │                              │
уплату государственной пошлины             │                              │
                                           ├══════════════════════════════┤
Номер телефона организации                 │                              │
                                           └══════════════════════════════…
Приложение:               Документы согласно описи.
    Достоверность   сведений,   указанных   в   представленных  документах,
подтверждаю,  с  лицензионными  и  особыми требованиями к розничной продаже
алкогольной  продукции  ознакомлен.  О  направлении  необходимых запросов в
органы государственной власти уведомлен.

М.П.          Руководитель организации  ____________   ____________________
при наличии                              (подпись)           (Ф.И.О.)
--------------------------------