О внесении изменений в приказ министерства экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области от 14.03.2012 N 35 "Об утверждении административного регламента предоставления министерством экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Самарской области"

                                       ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
                                       ____________________________________
       ┌══════════════════════‰               ┌══════════════════════‰
Исх.   │                      │      N дата   │                      │
       └══════════════════════…               └══════════════════════…

                                 Заявление

                                     ┌════════════════════════════════════‰
Организационно-правовая форма        │                                    │
и наименование организации           │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Сокращенное наименование             │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
ИНН/КПП организации                  │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
ОГРН организации                     │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
Место нахождения организации         │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Адрес электронной почты              │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                    ┌═════════════════════════════════════‰
просит переоформить лицензию        │                                     │
регистрационный N                   │                                     │
          ┌═══════════════════════‰ ├═════════════════════════════════════┤
выданную  │                       │ │                                     │
          └═══════════════════════… └═════════════════════════════════════…
         (орган, выдавший лицензию)        (дата выдачи лицензии)
                                                        ┌═════════════════‰
на розничную продажу алкогольной продукции              │                 │
на срок действия до                                     │                 │
                                                        └═════════════════…
    в   связи  с  изменением  места нахождения  организации:
с _________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
                                     ┌════════════════════════════════════‰
Наименование банка                   │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Номер расчетного счета в банке       │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                         ┌════════════════════════════════‰
<*> Реквизиты документа, подтверждающего │                                │
уплату государственной пошлины           │                                │
                                         ├════════════════════════════════┤
Номер телефона организации               │                                │
                                         └════════════════════════════════…
Приложение:               Документы согласно описи.
    Достоверность   сведений,   указанных   в   представленных  документах,
подтверждаю,  с  лицензионными  и  особыми требованиями к розничной продаже
алкогольной  продукции  ознакомлен.  О  направлении  запросов в ФНС  России
уведомлен.

М.П.          Руководитель организации  ____________   ____________________
при наличии                              (подпись)           (Ф.И.О.)
--------------------------------