О внесении изменений в приказ министерства экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области от 14.03.2012 N 35 "Об утверждении административного регламента предоставления министерством экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Самарской области"

                                       ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
                                       ____________________________________
       ┌══════════════════════‰               ┌══════════════════════‰
Исх.   │                      │      N дата   │                      │
       └══════════════════════…               └══════════════════════…

                                 Заявление

                                     ┌════════════════════════════════════‰
Организационно-правовая форма        │                                    │
и наименование организации           │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Сокращенное наименование             │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
ИНН/КПП организации                  │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
ОГРН организации                     │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
Место нахождения                     │                                    │
организации                          │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Адрес электронной почты              │                                    │
                                     └══════════┬═════════┬═══┬═════════┬═…
просит переоформить лицензию                  N │         │от │         │
выданную                  ┌═════════════‰       └═════════…   └═════════…
                          │             │
                          └═════════════…
на розничную продажу алкогольной продукции
                            ┌═════════════════‰
на срок действия до         │                 │
                            └═════════════════…
в связи с изменением наименования организации (без ее реорганизации):
с _________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
    Места  нахождения  обособленных подразделений с указанием КПП по  месту
нахождения обособленных подразделений, типа объекта и его наименования:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
Наименование банка                   │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Номер расчетного счета в банке       │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                    ┌═════════════════════════════════════‰
<*> Реквизиты документа,            │                                     │
подтверждающего уплату              │                                     │
государственной пошлины             │                                     │
                                    ├═════════════════════════════════════┤
Номер телефона организации          │                                     │
                                    └═════════════════════════════════════…
Приложение: Документы согласно описи.
    Достоверность   сведений,   указанных   в   представленных  документах,
подтверждаю,  с  лицензионными  и  особыми требованиями к розничной продаже
алкогольной  продукции  ознакомлен. О  направлении  запросов  в ФНС  России
уведомлен.

М.П.          Руководитель организации  ____________   ____________________
при наличии                              (подпись)           (Ф.И.О.)
--------------------------------