О внесении изменений в приказ министерства экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области от 14.03.2012 N 35 "Об утверждении административного регламента предоставления министерством экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Самарской области"

                                       ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
                                       ____________________________________
       ┌══════════════════════‰               ┌══════════════════════‰
Исх.   │                      │      N дата   │                      │
       └══════════════════════…               └══════════════════════…

                                 Заявление

                                     ┌════════════════════════════════════‰
Организационно-правовая форма        │                                    │
и наименование организации           │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Сокращенное наименование             │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
ИНН/КПП организации                  │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
ОГРН организации                     │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
Место нахождения организации         │                                    │
                                     │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Адрес электронной почты              │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
просит продлить срок действия        │                                    │
лицензии регистрационный N           │                                    │
    ┌═══════‰               ┌════════┴════════════════════════════════════┤
от  │       │, выданную     │                                             │
    └═══════…               └═════════════════════════════════════════════…
на розничную продажу алкогольной продукции
         ┌════════════════════════════════════════════════════════════════‰
на срок  │                                                                │
действия │                                                                │
         └════════════════════════════════════════════════════════════════…
по  местам  нахождения  обособленных  подразделений  с  указанием  КПП   по
местам   нахождения   обособленных   подразделений,   типа  объекта  и  его
наименования:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
                                     ┌════════════════════════════════════‰
Наименование банка                   │                                    │
                                     ├════════════════════════════════════┤
Номер расчетного счета в банке       │                                    │
                                     └════════════════════════════════════…
                                    ┌═════════════════════════════════════‰
<*> Реквизиты документа,            │                                     │
подтверждающего уплату              │                                     │
государственной пошлины             │                                     │
                                    ├═════════════════════════════════════┤
Номер телефона организации          │                                     │
                                    └═════════════════════════════════════…
Приложение:               Документы согласно описи.
    Достоверность   сведений,   указанных   в   представленных  документах,
подтверждаю,  с  лицензионными  и  особыми требованиями к розничной продаже
алкогольной  продукции  ознакомлен.  О  направлении  необходимых запросов в
органы государственной власти уведомлен

М.П.          Руководитель организации  ____________   ____________________
при наличии                              (подпись)           (Ф.И.О.)
--------------------------------