Представитель: Директору
__________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О. полностью) (наименование ЦСО)
паспорт серия __________ N _______ _____________________________________
выдан (кем, когда) _______________ (Ф.И.О. руководителя)
__________________________________ _____________________________________
контактный телефон: ______________ (Ф.И.О. владельца государственного
сертификата)
паспорт серия __________ N___________
выдан (кем, когда) __________________
проживающего по адресу: _____________
(индекс, город, район, село, улица,
дом, квартира)
_____________________________________
СНИЛС _______________________________
контактный телефон: _________________
сведения о ребенке-инвалиде _________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас составить Акт проверки наличия приобретенного для
ребенка-инвалида товара ___________________________________________________
за счет средств материнского (семейного) капитала, предназначенного для его
социальной адаптации и интеграции в общество в соответствии
с индивидуальной программой реабилитации или абилитации N _________________
от "___" ___________ 20___ г.
К заявлению прилагаю копии документов:
паспорт владельца государственного сертификата;