Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги по согласованию планируемого размещения прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы отвода и (или) придорожных полос автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения в Самарской области и заключению договора на прокладку, перенос, переустройство и (или) эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения в Самарской области и о признании утратившими силу отдельных приказов министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области (с изменениями на 21 декабря 2021 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по согласованию
планируемого размещения прокладки, переноса
или переустройства инженерных коммуникаций
в границах полосы отвода и (или) придорожных полос
автомобильной дороги общего пользования
регионального или межмуниципального значения
в Самарской области и заключению договора
на прокладку, перенос, переустройство и (или)
эксплуатацию инженерных коммуникаций
в границах полосы отвода автомобильной дороги
общего пользования регионального или
межмуниципального значения в Самарской области

Министру
                                           транспорта и автомобильных дорог
                                                   Самарской области
                                              (или заместителю министра)
                                           ________________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                                           Заявитель: _____________________
                                                         (Наименование
                                                       организации, Ф.И.О.)
                                           Адрес заявителя: _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство и (или) эксплуатацию инженерной коммуникации в границах полосы отвода автомобильной дороги и согласовании документации

1. Прошу Вас заключить договор на прокладку, перенос, переустройство и

(или) эксплуатацию инженерной коммуникации, размещенной в границах полосы

отвода автомобильной дороги:

___________________________________________________________________________

(наименование автомобильной дороги)

на ____________ км + _____________ м;

с км ____+ ______м по км ____ + _____м участка автомобильной дороги

2. Наименование инженерной коммуникации:

___________________________________________________________________________

3. Глубина заложения инженерной коммуникации:

___________________________________________________________________________

Приложение: 2 экземпляра подписанного со стороны заявителя договора;

проектная и (или) рабочая документация на прокладку, переустройство,

перенос инженерной коммуникации (направляется в случае вновь устраиваемой

инженерной коммуникации).

_________________________________

(подпись, расшифровка подписи,

для юридических лиц - должность)

"___" ______________ 20__ г.