О внесении изменений в Приказ министерства социально-демографического развития Самарской области от 06.07.2012 N 166 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографического развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача социальной карты жителя Самарской области"

Приложение 4
к Приказу
министерства социально демографической и семейной политики
Самарской области от 26 декабря 2013 г. N 752
"О внесении изменений в Приказ министерства
социально-демографического развития Самарской области
от 06.07.2012 N 166 "Об утверждении Административного
регламента министерства социально-демографического развития
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача социальной карты жителя
Самарской области"

Дата обращения ____________________________________________________________

Заявитель _________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Паспорт __________________ серия ________ номер ___________________________

Причина отказа ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в оформлении и выдаче социальной карты отказать.

Руководитель уполномоченного органа ______________ ____________

Дата

М.П.

_________________________/ ________________________/ "___" ________ 20__ г.

подпись должностного лица Ф.И.О. дата