Бланк уполномоченного органа
____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________
(Почтовый адрес заявителя)
УВЕДОМЛЕНИЕ N ______
ОБ ОТКАЗЕ В ОФОРМЛЕНИИ И ВЫДАЧЕ СОЦИАЛЬНОЙ КАРТЫ
В связи с: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
в предоставлении государственной услуги "Оформление и выдача социальной
карты" ___________________________________ отказано.
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Приложение: копия заключения об отказе в оформлении и выдаче социальной
карты.
Руководитель уполномоченного органа ___________ ____________________
(уполномоченное им лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
__________________________/ ___________________/ "___" _________ 20__ года
подпись должностного лица Ф.И.О. дата