АНКЕТА
кандидата в члены Общественного молодежного парламента при Думе городского округа Самара
Ф.И.О. (полностью) | |
Дата, место рождения | |
Данные об образовании, с указанием места учебы (ВУЗ, факультет; при продолжении обучения - курс, группа) | |
Место работы, занимаемая должность (для работающих) | |
Выполняемая общественная работа, должность/направление работы, стаж | |
Сфера интересов и увлечений | |
Достижения кандидата в науке, спорте, искусстве (если имеются) | |
Жизненные принципы, устремления, кредо | |
Мотивы, цели участия в Общественном молодежном парламенте при Думе городского округа Самара | |
Домашний адрес, номер контактного телефона, адрес электронной почты | |
Название представленной программы (заполняется участниками конкурса) | |
Предложения по работе в комиссии Общественного молодежного парламента при Думе городского округа Самара |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N
152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Думе городского округа Самара,
Общественному молодежному парламенту при Думе городского округа Самара
(адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 124) на обработку персональных
данных (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, обновление, изменение, извлечение, использование, передачу,
распространение, предоставление, доступ, блокирование, обезличивание,
удаление, уничтожение), представленных мною в целях участия в работе
Общественного молодежного парламента при Думе городского округа Самара.
Настоящее согласие дается на срок полномочий Общественного молодежного
парламента при Думе городского округа Самара ______ созыва и может быть
отозвано по личному заявлению.
"____"___________ 20____ г. __________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)