ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ И СЕМЕЙНОЙ ПОЛИТИКИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ" (с изменениями на: 05.07.2017)

    Я   (Ф.И.О.)   отказываюсь   от   прохождения   курса   реабилитации  в
государственном учреждении Самарской области ______________________________
___________________________________________________________________________
                              (наименование)
____, срок заезда с ___ по ___в связи с __________________________________.
                                        (указать причину и обстоятельства)

_______________________                             _______________________
      (подпись)                                           (дата)