Уважаемый(ая) _________________________________________________________
(имя, отчество)
Вы исключены из списков учета нуждающихся в получении путевки для
прохождения курса реабилитации ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
на основании: _____________________________________________________________
(указание причины)
Справки по телефону: ______________________________________________________
Директор уполномоченного учреждения "__" ________________ 20__ г.
___________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.