Действующий

Алгоритм действий медицинских организаций при оказании медицинской помощи лицам, страдающим жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение 3
к Порядку
ведения регионального сегмента
Федерального регистра лиц,
страдающих жизнеугрожающими и
хроническими прогрессирующими
редкими (орфанными) заболеваниями,
приводящими к сокращению
продолжительности жизни
граждан или их инвалидности

     

Изменения в персонифицированную заявку на обеспечение лекарственными препаратами (в том числе лечебным питанием) для лечения больных, страдающих орфанными заболеваниями, на ________ год

N п/п

Учреждение <*>

Пациент

Программа <**>

Диагноз

КОД по МКБ-10

Препарат (лечебное питание)

Примечание <****>

Код

Название

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес

СНИЛС

ТП

ФП

МНН <***>

Форма выпуска

Дозировка

Способ применения, курс лечения

Кол-во форм выпуска на год

Кол-во упаковок на год



--------------------------------


<*> Учреждение, оказывающее амбулаторно-поликлиническую помощь.

<**> Являются льготополучателями: ТП - территориальными, ФП - федеральными.

<***> Международное непатентованное название.

<****> Конкретизируются изменения. Например, "изменилось ЛПУ прикрепления", "изменилась доза" и т.п.

 Дата ________________