Изменения в персонифицированную заявку на обеспечение лекарственными препаратами (в том числе лечебным питанием) для лечения больных, страдающих орфанными заболеваниями, на ________ год
N п/п | Учреждение <*> | Пациент | Программа <**> | Диагноз | КОД по МКБ-10 | Препарат (лечебное питание) | Примечание <****> | ||||||||||
Код | Название | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес | СНИЛС | ТП | ФП | МНН <***> | Форма выпуска | Дозировка | Способ применения, курс лечения | Кол-во форм выпуска на год | Кол-во упаковок на год | ||||
--------------------------------
<*> Учреждение, оказывающее амбулаторно-поликлиническую помощь.
<**> Являются льготополучателями: ТП - территориальными, ФП - федеральными.
<***> Международное непатентованное название.
<****> Конкретизируются изменения. Например, "изменилось ЛПУ прикрепления", "изменилась доза" и т.п.
Дата ________________