┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ НАПРАВЛЕНИЕ N от 00.00.20__ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных │
│ технологий за счет средств областного бюджета │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ В ГБУЗ "Клинический центр клеточных технологий" │
│ (г. Самара, ул. Ташкентская, 159, тел. 9560511) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ НАПРАВЛЯЕТСЯ │
├══════┬══════════════════════════════════════┬═══┬═══════════════════════┤
│Ф.И.О.│ │ │г.р. │
├══════┴══════════════════════════════┬═══════┴═══┴═══════════════════════┤
│Адрес регистрации по месту жительства│ │
├══════════┬══════════════════════════┴═══════════════════════════════════┤
│ │ Бесплодие │
├══════════┴═══════════┬══════════════════════════════════════════════════┤
│ │ │
├══════════════════════┴══════════════════════════════════════════════════┤
│Руководитель управления │
│организации медицинской │
│помощи женщинам и детям_________________________ /_____________________/ │
│М.П. │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…