Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографического развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление нестационарного социального обслуживания гражданам пожилого возраста и инвалидам"

Государственное бюджетное учреждение Самарской области

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения социального обслуживания)

КАРТА КЛИЕНТА

СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

N ______

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата поступления ______________________________________________________

Дата окончания оказания услуг _________________________________________

Дата рождения _________________________________ лет ___________________

Группа инвалидности ___________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________

Образование ___________________________ специальность _________________

Последнее место работы ________________________________________________

Социальное положение __________________________________________________

Паспортные данные: серия ___________ N ________________________________

кем, когда выдан ______________________________________________________

Перечень социальных услуг, предоставляемых в рамках Программы, сведения об их выполнении


N п/п	Наименование социальной услуги	Количество рекомендованных социальных услуг	Количество фактически оказанных социальных услуг

Ознакомлен(а): дата подпись ___________________________________________

Промежуточные результаты реализации Программы <*>: ____________________

___________________________________________________________________________