Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографического развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление нестационарного социального обслуживания гражданам пожилого возраста и инвалидам"

                (наименование государственного бюджетного учреждения

                              социального обслуживания)

                                         АКТ

                          ОЦЕНКИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НУЖДАЕМОСТИ

                          ПОТЕНЦИАЛЬНОГО КЛИЕНТА (КЛИЕНТА)

              В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

                         N ______ОТ "___" ________ 20__ ГОДА

                                  1. Общие сведения

         Ф.И.О. ________________________________________________________________

         Дата подачи заявления: ________________________________________________

         Обращается: первично, повторно ________________________________________

         Цель обращения: _______________________________________________________

         Число, месяц, год рождения: _____________________ Пол: ________________

         Адрес регистрации места жительства: индекс, город (район), улица, дом,

         Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом, корпус,

         Телефон: домашний _______________ мобильный ___________________________

         Паспорт: серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи ___________________

         Гражданство ___________________________________________________________

         Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _____

         Основная профессия ____________________________________________________

         Общий трудовой стаж ________ Время выхода на пенсию ___________________

         Категория заявителя: пенсионер по старости, инвалид (___________ группа