Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Назначение опекунами или попечителями, освобождение от исполнения обязанностей опекуна или попечителя совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)

                               ____________________________________________

                               (наименование органа опеки и попечительства)

                               от _________________________________________

                               ____________________________________________

                               ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  гражданство, документ, удостоверяющий

                               личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                                   адрес места фактического проживания

                                  гражданина, выразившего желание стать

                                опекуном или попечителем совершеннолетнего

                                      недееспособного или не полностью

                                           дееспособного гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ

       ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ

                         ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

┌═‰

│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _____________________

└═…

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью

         дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

┌═‰

│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной  основе

└═…

___________________________________________________________________________