Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Назначение опекунами или попечителями, освобождение от исполнения обязанностей опекуна или попечителя совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)

                               ____________________________________________

                               (наименование органа опеки и попечительства)

                               от _________________________________________

                               ____________________________________________

                               ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  гражданство, документ, удостоверяющий

                               личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                                   адрес места фактического проживания

                                  гражданина, выразившего желание стать

                               опекуном или попечителем совершеннолетнего

                                    недееспособного или не полностью

                                       дееспособного гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТИ ИЛИ НЕВОЗМОЖНОСТИ

        ГРАЖДАНИНА БЫТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

         НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

    прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  или  невозможности быть

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина <*>

    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер  работы  позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________