Бланк уполномоченного органа
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ВОЗМОЖНОСТИ ИЛИ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ГРАЖДАНИНА
БЫТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НЕДЕЕСПОСОБНОГО
ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) _______
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, профессиональная деятельность, размер
заработной платы, иные виды доходов) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья
граждан (реквизиты справки, выданной органами внутренних дел) _____________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (по результатам медицинского
освидетельствования) ______________________________________________________
Характеристика семьи (состав, взаимоотношения между членами семьи, согласие
совершеннолетних членов семьи на совместное проживание совершеннолетнего
подопечного с опекуном (попечителем), _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия (соответствие жилого помещения кандидата санитарным
и техническим правилам и нормам) __________________________________________
Мотивы гражданина стать опекуном или попечителем совершеннолетнего