Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Назначение опекунами или попечителями, освобождение от исполнения обязанностей опекуна или попечителя совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                  заявителя от "____" ________________г.

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия ______________________________________________________________

1.2. Имя __________________________________________________________________

1.3. Отчество _____________________________________________________________

1.4. Дата рождения ________________________________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1. Область ______________________________________________________________

2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4. N дома _______________________________________________________________

2.5. Корпус _______________________________________________________________

2.6. N квартиры ___________________________________________________________

3. Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1. Фамилия ______________________________________________________________

3.2. Имя __________________________________________________________________

3.3. Отчество _____________________________________________________________

3.4. Дата рождения ________________________________________________________

3.5. Степень родства ______________________________________________________

4. Место жительства члена семьи заявителя

4.1. Область ______________________________________________________________

4.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

4.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

4.4. N дома _______________________________________________________________

4.5. Корпус _______________________________________________________________

4.6. N квартиры ___________________________________________________________

5.   Запросы   в  государственные  органы  (организации),  необходимые  для

предоставления государственной услуги