Образец 3
Министру социально-демографической и
семейной политики Самарской области
Р.А. Воробьевой
от заявителя: ______________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью)
и статус заявителя)
проживающей(его) по адресу: ________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу внести ________________________________________________________ в
список учета лиц, нуждающихся по медицинским показаниям в
транспортном средстве (автомобиле), на получение бесплатного базового
автомобиля (или на приобретение автомобиля небазовой модели с зачетом
стоимости бесплатного базового автомобиля).
Водить автомобиль:
буду сам;
будет ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество водителя полностью) (нужное подчеркнуть)
Дата _______________
Подпись ____________