Министру
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области
(или заместителю министра)
________________________________
(Ф.И.О.)
Заявитель: _______________________
(наименование организации, Ф.И.О.)
Адрес заявителя: _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ ПРОЕКТА ДОГОВОРА И ТЕХНИЧЕСКИХ ТРЕБОВАНИЙ
И УСЛОВИЙ НА ПРОКЛАДКУ ИЛИ ПЕРЕУСТРОЙСТВО ИНЖЕНЕРНЫХ
КОММУНИКАЦИЙ В ГРАНИЦАХ ПОЛОСЫ ОТВОДА
АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ РЕГИОНАЛЬНОГО ИЛИ
МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Прошу Вас выдать проект договора и технические требования и условия
на прокладку и переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы
отвода автомобильной дороги: ______________________________________________
(наименование автомобильной дороги)
___________________________________________________________________________
площадью ______________________ кв. м для использования размещаемого на нем
___________________________________________________________________________
(наименование инженерной коммуникации)
___________________________________________________________________________
на __________________ км. + ________________ м участка автомобильной дороги
2. Тип объекта:
___________________________________________________________________________
(объект капитального строительства / некапитальный объект)