Об утверждении Административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги "Заключение договора на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области"

                                                            Министру

                                                транспорта и автомобильных дорог

                                                     Самарской области

                                                 (или заместителю министра)

                                              __________________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                   Заявитель: __________________________________

                                              (наименование организации, Ф.И.О.)

                                   Адрес заявителя: ____________________________

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА НА ПРОКЛАДКУ ИЛИ ПЕРЕУСТРОЙСТВО

                  ИНЖЕНЕРНЫХ КОММУНИКАЦИЙ В ГРАНИЦАХ ПОЛОСЫ ОТВОДА

                         АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ РЕГИОНАЛЬНОГО

                  ИЛИ МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

         1. Прошу Вас заключить договор на прокладку и переустройство инженерных

                                               _________________________________

                                                  (подпись, расшифровка подписи,

                                                для юридических лиц - должность)

         Приложение: 2 экземпляра подписанного со стороны заявителя договора.