ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения______________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Дата и место регистрации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Место фактического проживания, с какого времени ________________________
___________________________________________________________________________
6. Наименование органа, выплачивающего пенсию _____________________________
___________________________________________________________________________
7. N пенсионного удостоверения ______________ кем и когда выдано __________
___________________________________________________________________________
8. Наименование учреждения исполнения наказания, адрес, срок заключения,
время отбывания наказания (для лица, освобожденного из мест лишения
свободы) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Правильность записанных сведений подтверждаю.
Заявитель _________________________ (подпись) _____________ дата __________
Опросил (Ф.И.О.) ____________________ (должность) _________________________
___________________________________________________________________________
Подпись __________________________ Дата ______________________