Форма
Директору государственного бюджетного учреждения
Самарской области
________________________________________________
(наименование, государственного учреждения, ФИО
директора из справочника <*>)
от ____________________________________________,
Ф.И.О. (все поля отдельно, именительный падеж)
зарегистрированного по адресу: _________________
________________________________________________
________________________________________________
(из справочников населенных пунктов и улиц,
используемых в программных комплексах при
назначении мер социальной поддержки,
все поля адреса отдельно <*>)
________________________________________________
фактически проживающего по адресу: _____________
________________________________________________
________________________________________________
(из справочников населенных пунктов и улиц,
используемых в программных комплексах
при назначении мер социальной поддержки,
все поля адреса отдельно <*>)
документ, удостоверяющий личность
________________________________________________
(из справочника <*>)
серия _____________ N __________________________
кем выдан ______________________________________
дата выдачи ____________________________________