ГБУ СО ____________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения)
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ
ГРАЖДАНИНА (ЗАЯВИТЕЛЯ), ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ОКАЗАНИЕМ
ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Дата проведения обследования: ____ _____________ 20__ г.
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Паспорт N ______________ кем выдан ________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория заявителя _______________________________________________________
Документ, подтверждающий категорию заявителя: _____________________________
___________________________________________________________________________
Место работы и должность __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виды и размеры получаемых доходов: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Количественный состав семьи __________ чел.:
Ф.И.О. члена семьи заявителя | Родственное отношение члена семьи к заявителю | Год рождения члена семьи заявителя | Категория члена семьи заявителя, его место работы или учебы | Виды и размеры доходов, получаемых членом семьи заявителя |
Величина среднедушевого дохода семьи заявителя ____________________________
Описание жилищно-бытовых условий гражданина (заявителя), трудной жизненной
ситуации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________