Министерство транспорта и
автомобильных дорог Самарской области
___________________________
(регистрационный номер)
___________________________
(дата регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении (внесение изменений) публичного сервитута в
отношении земельных участков в границах полосы отвода
автомобильной дороги общего пользования регионального
или межмуниципального значения в Самарской области
в целях прокладки, переноса, переустройства
инженерных коммуникаций и их эксплуатации
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или физического лица и паспортные данные)
просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в
границах полосы отвода автомобильной дороги _______________________________
(указать наименование
автомобильной дороги)
с кадастровым N __________________________________, находящегося по адресу:
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др.,
улица, дом, строение, владение и др. иные адресные ориентиры)
___________________________________________________________________________
(далее - Участок), для использования в целях ______________________________
(вид разрешенного использования)
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия
с _______________________ по _______________________.