Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
(наименование руководителя и
уполномоченного органа)
___________________________________
для юридических лиц: наименование,
место нахождения,
___________________________________
ОГРН, ИНН <1>
___________________________________
для физических лиц: фамилия,
имя и (при наличии) отчество,
___________________________________
дата и место рождения, адрес
места жительства (регистрации)
___________________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность
___________________________________
(наименование, серия и номер,
дата выдачи, наименование органа,
выдавшего документ),
___________________________________
номер телефона, факс
___________________________________
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты для связи
ЗАЯВЛЕНИЕ