Заявка на предоставление услуги "Социальное такси"
N п/п | Ф.И.О. потребителя услуги | Номер и дата выдачи удостоверения или иного документа (удостоверение участника либо инвалида ВОВ, документы, подтверждающие инвалидность либо отнесение к одной из категорий ветеранов, направление учреждения здравоохранения) | Группа инвалидности (при наличии) | Контактный телефон | Адрес пункта отправления | Адрес пункта назначения | Дата и время подачи транспортного средства и прибытия к пункту назначения | Ф.И.О. сопровождающего лица, его контактный телефон (при наличии сопровождающего лица) | Сведения о наличии кресла-коляски, трости, костыля, детской коляски |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |