О внесении изменений в приказ министерства социально-демографического развития Самарской области от 03.07.2012 N 4 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографического развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ветеранам Великой Отечественной войны - труженикам тыла, ветеранам труда, гражданам, приравненным к ветеранам труда, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, компенсации стоимости проезда по социальной необходимости на автомобильном транспорте междугородных внутриобластных маршрутов и железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах Самарской области"

                                        Руководителю уполномоченного органа
                                       от _________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество получателя
                                          _________________________________
                                                государственной услуги)
                                          _________________________________
                                             проживающего(ей) по адресу:
                                          ________________________________,
                                         Паспорт: серия ______ N _________,
                                         выдан ___________________________,
                                         телефон __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу компенсировать мне стоимость проезда по социальной необходимости,
совершенного   "____"__________   20____  г.  на  автомобильном  транспорте
междугородного  внутриобластного  маршрута  или  железнодорожном транспорте
пригородного  сообщения в пределах Самарской области (нужное подчеркнуть) с
целью _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________.
Денежные средства прошу перечислить (нужное подчеркнуть):
- через кредитное учреждение: __________________/___________________
на л/сч. N _________________________________________________________
- через почтовое отделение N _______________________________________
    К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

    ______________   __________________________   "____"___________20___ г.
       (подпись)             (Ф.И.О.)