В Департамент опеки, попечительства и
социальной поддержки Администрации
городского округа Самара
от __________________________________
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя))
зарегистрированного(ой) по адресу:
г. Самара, __________________________
телефон:________ e-mail: ____________
паспорт:___________ N _______________
выдан _______________________________
дата выдачи: ________________________
Заявление о предоставлении компьютера
Прошу предоставить компьютер __________________________________________
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаются документы <1>:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
"___" ____________ 20__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Заявление ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов принято "___" _______ 20__ г. и зарегистрировано
под номером _______________________________________________________________.
(подпись специалиста, принявшего заявление)
________________
<1> Указываются документы в соответствии с пунктом 2.2 Порядка
приобретения и предоставления компьютеров детям школьного возраста с
ограниченными возможностями, утвержденным постановлением Администрации
городского округа Самара от ______________ N______.
Я, ___________________________________________________________________,
согласен(на) на обработку моих персональных данных, персональных данных
ребенка (детей) с ограниченными возможностями для целей предоставления
компьютера детям школьного возраста с ограниченными возможностями.
Даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая